病历

公元前6世纪

公元前6世纪，希腊伯罗奔尼撒半岛上为人治病的僧侣开始记录病人的情况，并将其妥善保管，这就是最早的病历，比中国医生淳于意的病例早了300左右。

病历，亦叫病史、病案，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所作的文字记录，是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。

早在公元前6世纪，自古希腊阿戈利斯湾的东海岸伯罗奔尼撒半岛的一个村子里，矗立着一尊医神阿克勒庇俄斯神像，这里几乎每天都有不少病人前来顶礼膜拜，祈祷自己的病早日得到根治。为此，庙内的祭司们便专门腾出一间房子来，为这些虔诚的病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。这就是世界上最早的病历。

汉初著名的内科医生淳于意，是我国最早发明和使用病历的医生。淳于意勤奋好学，热心钻研医术，从名师公孙光学得“妙方”、“方案”，并从公乘阳庆学得黄帝、扁鹊的脉书和五色诊断方法，医术日渐精深。在长期的行医的过程中，他深深感到：病人的主诉，如果没有记录而光靠医生记忆是不行的（由于医生记忆不准，常常会给治疗带来困难）。淳于意想到了一个好办法——在就医中，把病人的姓名、地址、病症、药方、诊疗日期等一一详细记录下来；同时，把治愈的和死亡的病例也详细记录。经过一段时间的实践，淳于意感到这样做对于诊断和治疗都有益处。而这种记录被淳于意称为“诊籍”。后来，不少医生争相仿效，由于是专门记录病人病史的，所以医生称之为“病历”。

近现代，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见。病历作为患者整个诊疗过程的原始记录，记载了病人住入医院后由患者或陪同人陈述发病经过，医护人员对患者进行诊断、治疗、理化检查，直至病人出院或死亡全过程的真实情况。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平的体现。

电子病历的结构非常简单，并且便捷性高，对于患者来说省去了很多复杂的繁琐，提高了就诊效率。随着科技的发展，电子化已经逐渐普及到医疗领域，电子病历的使用已经逐渐取代了传统的纸质病历，使医疗信息的管理更加方便快捷。然而，由于各个医院的电子病历系统存在差异，这不仅增加了医生和患者的沟通成本，也增加了医疗数据的安全风险。因此，建议全国统一医院电子病历，以便更好地服务患者。

全国统一医院电子病历可以提高医疗服务的效率，由于医院电子病历系统的不统一，医生在转诊和诊疗过程中往往需要手动录入和整合患者的病历信息，这不仅浪费了医生宝贵的时间，也可能导致信息错误和遗漏。如果所有医院都使用同一个电子病历系统，医生只需要在系统中查询患者的病历信息即可，无需进行手动录入和整合，从而提高了医生的工作效率。

可以加强医疗信息的安全性，目前各家医院的电子病历系统都存在着不同程度的信息安全风险，例如数据泄露和系统漏洞。如果采用全国统一医院电子病历系统，可以通过技术手段加强数据加密和权限控制等措施，保护医疗数据的安全性。

可以为患者提供更好的医疗服务，在全国统一医院电子病历系统下，患者可以在不同医院之间无缝转诊，并且医生可以快速查阅患者的病历信息，从而更好地进行诊疗和用药。此外，患者可以通过手机等移动终端随时查询自己的病历信息，方便快捷。建议全国统一医院电子病历可以提高医疗服务的效率和安全性，同时为患者提供更好的医疗服务。希望相关部门能够重视这个问题，并逐步推进全国医院电子病历的统一化建设。

建设全国统一医院电子病历系统，可以保护信息安全保护个人隐私，还能解决各地医疗信息不一样的水平。在整个过程中还需要加强专业人才的培养以及引进有效创建完善的人才激励机制。

可以保护信息安全隐私保护

建设全国统一的医院电子病历系统过程中，需要解决的就在于信息安全以及隐私保护，伴随着病例信息逐渐的电子化个人隐私数据会逐渐的泄露成为一个安全隐患。为有效解决这一个问题，在整个建设的过程中需要加强监控机制以及加强安全管理，有效保证病理信息的安全，还有隐私保护。

解决各地医疗信息化水平不同

在全国范围内，如果可以建设全国统一的电子病历系统，能解决各地医疗信息水平化不同的问题。在建设过程中应该考虑到各个地区的实际情况和需求，有效制定对应的标准，能确保医疗信息的交换和共享。在整个过程中还需要加强专业人员的引进和培训，完善人才激励机制，有效吸引一些高素质的人才。同时还需要加强和国外电子病历系统之间的交流学习，能够有效性来自于国内的先进技术以及管理技术。在后期一段时间可以有效改变当前的现状，能让医院的发展更完善。

建设全国统一的电子病历系统是复杂的任务，长期的任务需要各方部门的共同努力，其中包括科研机构，医疗机构，政府部门，企业还有专业人才。只有全社会积极的参与，积极的支持，才能够有效实现全面信息共享，具有优化医疗资源的目标，可以给广大患者带来一些不一样的医疗服务，其中会包括高效，便捷以及安全，能够满足于后期在医疗上的需求。

电子病历的全面推行，数据上面是非常难统计的，开发和利用的难度也很大，严重约制了各种协作和发展。我国各地的医疗机构电子病历，这些信息不断的升级，导致各地的信息接口各不相同，无法进行互联互通。其实早在2010年4月份的时候，我国的建电子病历就已经开始推行使用，这么多年过去都没能够全国统一，就知道难度有多大了。

全国统一电子病历的推行还需要解决的问题是技术标准问题，由于不同地区的医疗系统采用的技术标准不同，因此，在全国范围内实现电子病历的互通和共享，需要制定统一的技术标准和规范。然而，制定统一的技术标准并不是一件容易的事情，需要考虑到各个地区的实际情况和技术水平，同时还需要兼顾数据安全和隐私保护等方面的问题。

还需要解决的问题是医生和患者的接受问题，由于电子病历的推行需要医生和患者都积极参与，如何让他们接受并适应电子病历，成为了推行的关键。而要让医生和患者接受电子病历，就需要加强宣传和培训，让他们了解电子病历的好处和使用方法，还需要建立良好的使用环境和支持体系，以便他们更好地使用电子病历。

还需要解决的问题是资金和政策支持问题，电子病历的推行需要大量的资金和政策支持，而这些资金和政策支持是否能够得到落实，将直接影响到电子病历的推行效果。需要加大对电子病历的投入和支持力度，同时还需要制定相关的政策和法规，以保障电子病历的顺利推行。只有克服各种困难和挑战，才能够实现全国范围内的电子病历互通和共享，从而提高医疗服务的质量和效率，更好地保障患者的健康和权益。

随着风险意识的提高，很多人会买一份保障，以防万一。近期，我国发布《电子病历应用管理规范(试行)》要求门诊电子病历至少保存15年，住院电子病历保存不少于30年。以后，买保险可能没有这么容易了......每个人的就诊记录可能导致加费，甚至拒保。

电子病历新规

从4月1日起，我国正式实施《电子病历应用管理规范（试行）》，电子病历的书写、存储、使用和封存等均需按相关规定进行。此项新规对我们买保险会有一些影响，简单地说，没有那么容易。

按照电子病历新规，门（急）诊电子病历至少保存15年，住院电子病历至少保存30年。也就是说，你所有的就诊信息保险公司都能查得到，无所隐藏。新的门（急）诊电子病历包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等，包含完整的病史信息。这样的门诊病历，资料详尽，对于保险公司很有用。对于投保者来说，这不是一个好消息。以前虽然保险公司能查到门诊记录，但作用不大，医院留存病历不完整，信息有限。

病历、病史是保险公司核保的重要依据，根据风险的不同，保险公司会给出不同的核保结果。以防带病投保，保险公司会对保险申请者的健康状况进行审查。一般是看医保卡报销记录和利用身份证去医院查。这种方法，会存在没排查到的情况。从4月1日开始，情况就不同了。《电子病历应用管理规范（试行）》规定，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。电子病历联网后，保险公司能够轻易查到所有就诊信息。对于消费者来说，健康异常无处隐瞒。

投保建议

电子病历新规实施后，健康问题将会越来越透明，门诊疾病史、用药史都可查清楚。在投保前如果身体有些小毛病，而就诊记录被保险公司获取，或将面临加费或拒保情况。尽早投保的理由，又多了一个。对于某些人来说，趁新政没有全面铺开之时投保健康险是个不错的选择。

在核保时，保险公司会查看投保人的健康状况和既往病史。所以，不要将自己的医保卡借给他人使用，也不要随意拿自己的医保卡购买拒保条件涉及的药品。因为每一条就诊记录可能会对自己买保险产生影响，所以门诊最好不要使用医保卡。

还有，必须要说的是：无论电子病历新规是否实施，大家在买保险时一定要如实告知既往病史，否则未来出险，保险公司有权拒赔。

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消费者一旦患病，在提交病历本、医院诊断证明书等一系列资料理赔过程中，很有可能会出现保险企业拒赔的现象，那么，往往问题会出现在保险报销病历上，投保者提醒医生该注意的方面有哪一些呢，今日，我们一起来看看。保险报销病历怎么写才能让保险企业报销？

小编解析：保险报销病历往往是消费者不能报销的主要因素之一，如何有技巧的填写病历本其实很关键，具体详情如下：1、选择二级以上的公立医院

一般来说，如果投保者是签订的医疗保单或者重大疾病保单，在合同签订时都会有明确的要求，去二级以上的医院就诊方可进行赔偿，所以这是大家极为容易忽略的地方，需要引起注意。2、避免出现“敏感”词汇

保险报销病历怎么写才能让保险企业报销？还有一点非常重要，尽量要医生不要出现“敏感”的词汇。步骤首先，需要跟医院讲明自己有商业医保，一般来讲，医生和患者之间没有直接利益冲突，能够为病者争取到的权益，在可执行的范围内都会进行协助。其次，告诉医生不要在病历本上出现、先天性的、原生的、旧病复发等等敏感词汇。

如果是投保者有意外保单，在事故没有明朗之前，最好不要写“被人打伤”，那样是不能报销的。3、名字不能写错

如果医生把你的名字写错个字，注意，请让医院重新开具病例，让医院重新开具病例，让医院重新开具病例，重要的事件说三遍，要不，病历本上写错字的名字也会影响保险。4、病历本上不要写错时间

本来是买保险后患的病，如果医生写错时间变成买保险前患病的，如果病历本打回，请让医生修改外，加上医院的公章，以示公正性。

编后语：以上则是保险报销病历怎么写才能让保险企业报销的全部内容，综合上述4点，如果条件符合的话，理赔过程应该会比较顺畅。小编认为一份社会医疗保险是保障健康的前提，倘若加上一份医疗保险才能使保障更全面，以【安联臻爱医疗保险】为例，每天最低仅0.4元，能够保障1年百万元的医疗，不可错过，猛戳【】进行投保吧！

便秘会影响宝宝的消化功能，严重的话还可能导致宝宝肛裂或痔疮、损害宝宝的神经系统，进而影响智力发育!那么导致新生儿病历究竟有哪些原因？

什么是便秘?

如果粪便在结肠内积聚时间过长，水份就会被过量地吸收，因而导致粪便过于干燥，造成排便困难，假如超过两天以上仍未排便就可以判断是便秘了。

正常新生儿的大便什么样：

的小宝宝的大便是黄色或金黄的，稠度均匀，药膏状，可有小颗粒，偶尔稍稀薄，可以带少量绿色。如果奶中所含的碳水化合物较多，即我们平时所说的糖类较多，在肠道中发酵，使得大便柔软，并且含有很多的泡沫，可以使大便的次数增多。

人工喂养的新生儿，若以牛奶喂养为主，大便为淡黄，质地可以较干燥，可有明显的臭味，这是因为牛奶中含有高蛋白，分解时较臭。大便中可有白色奶块，这是因为牛奶中含大量络蛋白，消化时易于与钙结合形成皂钙的缘故。

新生儿(指出生后不满28天)便秘的原因大多为：

人工喂养：牛奶经消化所含的皂钙较多，易引起大便干结，从而便秘。

乳量不足：如果吃奶吃得少，或呕吐较多，或进食补液的小儿可引起暂时性的无大便。另外，新生儿的消化道肌层发育尚不完全，这样易引起便秘，还可同时伴有吐奶。只要小儿体重不下降，呕吐和便秘的现象都是正常的。

外科性疾病：可能的畸形包括肠道闭锁、肠狭窄、肠旋转不良、先天性巨结肠、先天性无肛、骶尾部脊柱裂、脊膜膨出、肿瘤压迫马尾部神经等，这些疾病常伴有严重的呕吐和腹胀的现象，需及时诊治。

婴儿(指出生未满1岁的小儿)便秘的原因是：

食物中所含的纤维少：引起大便干结，可适当添加蔬菜类食物。

在宝宝便秘期间，不要只关心治疗而忽视护理，使用正确的护理方法能够有效帮助宝宝减轻痛苦。有关宝宝便秘怎么改善的常识小编继续持续更新，如果您想了解更多这方面的常识请持续关注。

妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为社会劳动力再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持。那么报销生育保险需要病历复印件吗？不妨来跟随小编一起来探讨下相关的特殊职工安全小知识吧。

关于这个问题，小编可以肯定的告诉大家，报销生育保险是需要病历本复印件的，大家一定要记得带上，在这里，小编不妨也为大家讲讲报销生育保险还需要的其他一些材料。

1、《结婚证》原件一份、复印件两份；

2、《生育服务证原件》(外地户口参加生育的职工，最好提供北京的生育服务证，如果不能提供，则需要提供外地正规的生育服务证)一份、复印件两份；

3、《出生医学证明》原件一份、复印件两份；

4、《医疗蓝本》原件一份、复印件两份；

5、医院开具的《诊断证明书》原件一份、复印件两份；

6、所有医院的单据原件；

7、《生育报销审批表》两份，加盖公章；

8、《生表一》两份，男方女方单位均加盖章；

9、《生表二》两份，加盖公章；

10、《生育报销汇总表》一份，加盖公章。

临床调查表明，长期坐办公室的工作人员容易罹患多种职业病，西方学者将这类职业病统称为“白领综合症”。也有一些国家称做“工作有关的疾病”。“白领综合症”之于“香港脚”有着异曲同工之妙，尽管带着“白领”、“香港”这样想来很美的前缀，它依然是一种病。编录此“白领综合症之病历大全”，只希望办公室的工作人员能“有则医之，无则防之”。

病例一：

易患人群：以会计师、律师为多，主要集中在文员和中层管理人员身上。

症状：腰、背、肩、颈酸痛

确诊：职业性过劳综合症

患病原因：长时间保持同一个坐姿，肌肉没有机会伸缩所致。因此不论坐得歪斜或笔直，长久下来都会腰酸背痛。许多人都习惯于长期坐在计算机前面工作或者娱乐。医学专家告诫说，过度使用计算机会给人们的健康造成不利的影响。

处方：让你和办公室动起来——专家表示，其实只要稍微改变一下生活方式，还有办公室的陈设，就能纾解这些疼痛。

美国纽约的矫正外科医生大卫兰伯特博士表示，多做运动是克服职业病最有效的办法，运动量不需要太大，散散步、举举哑铃以及轻微的带氧运动，重要的是你得动起来，并且持之以恒。

至于办公室的陈设，将工作间设计成能使人经常改变体位的状态，员工就可避免长期采用一种姿势工作。

当然，你也可以自己调节一下椅子和键盘的高度。正确的高度应是：当你坐在椅子上敲击键盘时，肘部和键盘的连线应与地面平行;过高或过低都会给身体带来额外的负担。

最后，每隔一小时左右，最好站起来休息一下，望望窗外，呼吸新鲜空气，都有助于减轻肌肉的疲劳。

病例二：

易患人群：孕妇、为人之妻、人之母、人之下属的多职女性

症状：身体的某个部位疼痛，或是疲劳、睡不着、吃不下、体重下降等。进一步发展，会导致患者没有心情进行日常活动，无法集中精神做事。严重的话，还会导致患者脾气暴躁、坐立不安，甚至还可能产生自杀的念头。

确诊：工作场所抑郁症

患病原因：科技进步所形成的资讯饱和、全球化的速度、机能失调的办公室政治、工作过量和公司这10年来缩小规模所造成的工作不稳定都是导致抑郁的主要因素。

危害程度：是继心脏病之后，第二种最能够使员工失去工作能力的疾病。如果不采取行动，精神、神经和行为失调增加的速度之快足以在2020年之前超越公路意外、艾滋病和暴力，成为早夭和失去工作能力而无法工作的主要因素。在纯商业方面，抑郁症比工厂倒闭或罢工令公司的损失更大。

处方：尽早接受治疗，关键在于能清楚地确认并承认自己患有抑郁症。如果知道自己患上轻微的抑郁症，也可通过各种松懈的活动、运动，或是参与公开讲座，学习自己控制生活中的压力。

病例三：

易患人群：IT从业者，中关村人员

患病时间：裁员消息渗漏之日起

症状：上肢剧痛，最后发展到连拿笔、刷牙、系鞋带、翻书等简单的活都做不了。

病例：俄勒冈州比弗顿市的卡尔森今年39岁，是个编程员。他像拼命三郎似地工作，每周60多个钟头。半年多前，他感到胳膊开始痛。他用冰敷了敷，又服了些止痛药，疼痛稍得到缓解。然而，没多久，在为女儿们读故事时，他不得不让她们替他翻书，因为他连书都拿不动。他说：“我想跑步也跑不了，因为胳膊抬不起来。我很惊讶那么多人和我有类似的毛病。”

确诊：硅谷综合症(或引申为中关村综合症)

患病原因：久坐不动，压迫神经和血管，造成重复性机械运动损伤。而近日，盛传中关村之裁员消息，相信已使很多IT从业者忐忑不安。惟有努力表现，才可保住饭碗，于是更加卖力气地工作，更加卖力气地与电脑较劲。

处方：以“让暴风雨来得更猛烈些吧”的坦荡胸怀去对抗裁员，拿着几个月的遣散费，正好可以放松一下自己，未尝不是一件好事。

病例四：

易患人群：企业管理人员、大中学老师、驾驶员、具有A型性格的人。

症状：经常失眠，做恶梦，记忆力开始下降，心情变得烦躁不安，多疑、孤独，动辄发火，对工作产生厌倦感等。

确诊：应激反应综合症

患病原因：这种病不仅与现代社会的快节奏有关，更与长期反复出现的心理紧张有关，如因怕解聘、怕被淘汰、怕不受重视不得不承受的工作、生活压力和心理负担等，再加上家庭纠葛和自我期望过高。

处方：要在心理上做好自我疏导和调节。首先要充分认识到现代社会的高效率必然带来高竞争和高挑战性，对于由此产生的某些负面影响要有足够的心理准备，免得临时惊慌失措，加重压力。同时心态要保持正常，乐观豁达，不为小事斤斤计较，不为逆境心事重重。要善于适应环境变化，保持内心的安宁。

当记者编写着这份“病历大全”时，背部、腰部肌肉也在隐隐作痛着。好好的一个身体就让工作给毁了吗？想想没几年之后的腰肌劳损、骨质增生、关节炎、颈椎病等等等等，凉气倒吸，趁着还未“病入膏肓”，得赶紧照方抓药了！

病历(case history)是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。下面由小编为你详细介绍病历的相关法律知识。

1、住院病历包括哪些内容?

一份完整且符合要求的住院病历，反映了病人的病症与治疗情况，同时也反映了医护人员的工作态度和技术水平，在医疗事故技术鉴定中起着重要的作用。因此，医护人员需要按《病历书写基本规范(试行)》以及《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》中的要求认真书写住院病历。

根据《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。

住院志：是患者在入院后，由经治医师在问诊、查体、辅助检查获得有关资料。经治医师需对些资料进行归纳分析，同时书写要规范整洁。其书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录：入院记录应在患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。入院记录内容包括：

(一)患者一般情况;

(二)主诉：促使患者就诊的主要症状或体征和持续时间;

(三)现病史：患者本次疾病和发生、演变、诊疗等情况，按照时间顺序书写;

(四)既往史：患者过去的健康和疾病情况;

(五)个人史：婚育史、女性患者的月经史、家族史;

(六)体格检查：按照系统顺序进行书写;

(七)专科情况：根据专科需要进行记录;

(八)辅助检查：入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果;

(九)初步诊断：经治医师根据患者入院时情况做出的诊断;

(十)医师签名：书写入院记录的医师签名。

再次或多次入院记录：患者因同一种病再次或多次住入同一医疗机构对的记录。此记录应在24小时内完成。

手术同意书：术前经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。

特殊检查：治疗同意书实施特殊检查治疗前，经治医师应向患者说明其相关情况，且患者签署同意此检查或治疗的医学文书。

出院记录：经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。出院记录应在患者出院后24小时内完成。

死亡记录：经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。此记录需在患者死亡后24小时内完成。

死亡病例讨论记录：患者死亡一周内，科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。辅助检查报告单：患者住院期间所做的各项检验、检查结果的记录。

2、病历的书写有哪些基本要求?

医疗机构中的工作人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等诊疗活动取得相关资料，再进一步归纳、分析、整理最终形成医疗活动记录的行为就是病历书写。根据《病历书写基本规范(试行)》和《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定，病历的书写应遵守以下基本要求：

(一)住院病历书写只能使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和有必要复写的资料允许使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

(二)病历书写尽量使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等允许使用外文。

(三)病历书写必须客观、真实、准确、完整。

(四)病历书写应做到文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错别字或不合语法、语义的字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法遮掩或除去原来的字迹。

(五)病历应当按照规定的内容书写，相应医务人员签名才能生效。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，必须通过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员也要由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

(六)对有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗行为(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，必须由患者本人在同意书上签字。患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，可以由其近亲属代签，没有近亲属的，由其关系人签字;基于患者生命高于一切这一宗旨考虑，相关规定如下：在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况明确告知患者近亲属，由患者近亲属在同意书上签字，并及时加以记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人在同意书上签字。

(七)上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的职责。修改时，应当注明修改日期，保留修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

(八)因抢救危急患者，未能及时制作病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内根据实际情况补记，并加以注明。

(九)病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。

3、病历的概念和作用是什么?

病历是指医务人员在医疗活动过程中记录的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，医疗部门记载病情、诊断和处理方法的记录，每个病人一份。包括门(急)诊病历和住院病历。在医疗活动中，以下这些文书记录都属于病历资料：门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。它是最直接、科学、系统的医疗信息资料的汇总，其价值，除了作为医务人员诊断和治疗疾病的依据及医学教学、研究的重要资料外，也是患者健康情况的档案。

病历是法庭上不可或缺的证据和材料，是医务人员执行医疗行为的依据和记录，也是医务人员证明自己的医疗行为正确、合法的依据。在医疗纠纷中，病历资料是最重要的第一手的证据材料。掌握病历资料，是对医疗纠纷做出准确鉴定与判断其性质以便做出正确处理的前提条件。而且，病历也是医疗机构作为相关法律纠纷既非原告亦非被告的第三方，负有不可推卸的证据提供义务，如交通事故伤害、刑事伤害、民事伤害、工伤事故伤害、伤病后的保险费偿付等。在各种讼争中，病历资料往往能起到重大甚至是决定性的作用。

另外，病历还在越来越广泛的民事服务，如婚检、补办出生证、体检(招工、征兵、办驾照)、公证，乃至私人传记撰写、家族族谱续修、考古、甄别骸体等活动中，发挥着不可估量的作用。在这些“诊、疗、教、研”之外领域里的病历，已成为一种法定证据，其保管、使用与撰写，都应遵循相关的规范。

对于员工提供虚假病历来泡病假的问题，企业应该如何如何处理才好的问题受到关注。下面由小编为你详细介绍员工医疗期与病假期的相关法律知识。

处理员工或提供虚假病历泡病假的方法

第一步法律分析：

一、病假期和医疗期?

1、病假期是指员工患病或非因工负伤事实上需要接受治疗的事实期间，也就是员工休了多长时间的病假，病假期就算多长时间。病假与劳动关系的存续密切相关，只有存在劳动关系，才有病假。鉴于员工身体不适必须休病假，实践中，这一现象主要是通过医院开具的病假证明来予以证实的。虽然《关于加强企业伤病长休职工管理工作的通知》中规定：职工因伤病需要休假的，应凭企业医疗机构或指定医疗机构开具的疾病诊断证明，并由企业审核批准。但这一规定并未意味着：用人单位有审核批准权就可以不批准员工休病假。由于员工拥有身体健康权，在其确实患病的情况下享有休病假的权利，因此，只要员工有医保定点医院开具的病假证明，用人单位就应该允许员工休病假。

2、有人困惑，既然规定了医疗期制度，那么医疗期已满的员工申请休病假，用人单位是否就可以不批准呢?实际上，法律并没有规定医疗期满的员工，以后不得休病假，法律只是规定，医疗期满后，用人单位可以依照劳动合同法第40条规定解除劳动合同。因此，用人单位没有解除劳动合同的，如果员工有充分的证据(医院病假条)证明其必须休病假的，用人单位就必须安排。也就是医疗期满，用人单位有解除劳动合同的权利;用人单位不解除的，员工患病就有休病假的权利。

二、是否可以指定看病?

1、不少用人单位在规章制度中规定了指定医院开具病假证明(指定看病)，这样的制度是否有效呢?一般情况下，用人单位指定医院，医院与用人单位建立了长期的合作关系，医院有可能服从单位的意志，在员工确实患病需要休病假的时候，不出具病假证明，损害员工的身体健康权。而且，指定的医院也不是万能的，不可能什么疾病都擅长，指定医院就有可能使员工丧失最佳医疗的机会，使员工权益受损。再者，指定就医也可能影响员工就医的便利性(如：居住在A区，指定医院在B区)。因此，为了尊重和保护员工的身体健康权，员工因患病而到哪家医院看病就诊，应属于员工自由决定的正当权利。

2、当然，如果单位的规章制度是依法制定的，并且指定的医院不存在着违反公平性、合理性及便利性的情况，这样的指定是有效的。

3、单位可以通过报销看病交通费、提供医疗津贴等福利项目，并规定，只有去指定医院就诊才有这些福利，引导员工去指定医院看病。

三、怀疑虚假病假怎么办?

鉴于实践中确实存在着医院基于人情等缘故开具虚假病假单的情况，因此，用人单位对员工的病假证明应该拥有复核的权利。用人单位可以要求员工提交病历本、病假证明、医药费单据等对病假的真实性进行形式上的审查。当用人单位对员工的病假有合理怀疑时，也可以要求员工到指定医院进行复查，但应当做到指定复查的医院不存在着违反公平性、合理性及便利性的情形，而且，最好依法制定的规章制度有复查的相关规定。当然，出于保护员工的考虑，复查的费用(医疗费和交通费等)应由用人单位支付，一来也可以体现单位的人文关怀，二来，也可以使员工少一些拒绝的理由。

第二步法律应对：

一、制定相应的病假管理制度：

1、程序合法、内容合法、合理及有可操作性;

2、规范病假申请的流程，填写格式化的病假申请单，在申请单上附注医生的姓名和联系方式，必须提交符合规定的医院医生开具的病假证明、就诊记录、病历本、医药费单据等。

3、在制度中规定：单位有权对职工的病假进行复查。

4、在制度中规定：单位对劳动者的诚信比较重视，申请虚假病假属于严重违反单位规章制度的行为，用人单位可以直接解除劳动合同。

二、在工资结构、发放等方面做

医疗诉讼病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。下面由小编为你详细介绍医疗诉讼病历的相关法律知识。

医疗诉讼病历的作用

主观性病历资料不仅可以成为医疗事故技术鉴定的重要证据，也可能成为人民法院审理医疗纠纷案件或卫生行政部门处理医患纠纷的凭据。

《医疗事故处理条例》第二十八条第四款同时也规定：“医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。”

结合《最高人民法院关于事故诉讼证据的若干规定》第四条第八款的规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”

由此可认为医疗机构在医疗事故纠纷中承担的责任一般属于民法侵权行为法中的“过错责任”。按照《条例》，医疗机构有保管病历资料包括封存主观性病历资料的义务，所以如果医疗机构提供的病历资料被认为是不完整的，会导致使医疗事故技术鉴定无法进行，根据该原则，医疗机构就可能在诉讼中，被人民法院推定为存在过错。

医疗诉讼病历的分类

一、医疗诉讼病历的概念

医疗诉讼病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历，属于书证的一种。

病历资料不仅可以证明医患关系的存在，也是全部诊疗过程的证明，是判断医院是否应对患者的身体或健康受到伤害承担责任的重要甚至是惟一的证据材料，在医疗纠纷的解决中作用至关重要。

医疗诉讼病历的分类

二、医疗诉讼病历的分类

1、从内容上说，医疗诉讼病历分两大类：客观病历和主观病历。

(1)客观病历是客观记载患者病情、检查、治疗等情况的资料，主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录及其他病历。

(2)主观病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料，主要包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

2、从保管形式上说，医疗诉讼病历也分为两类： 自行保管的病历资料和医院保管的病历。

(1)患者自行保管的病历是没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，患者就诊的门(急)诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性，不得在病历上涂改、添加等。

如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会因为无法证明医院诊疗存在过错而面临败诉。

(2)医院保管的病历是在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

发生医疗纠纷后，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。在医疗纠纷诉讼中，如果因医院对病历保管不力，导致无法提供病历原件以证明医院诊疗无过错的，医院要承担对其不利的后果。

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病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。你对病历有多少了解?下面由小编为你详细介绍病历的相关法律知识。

病历的作用

病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。

1、医疗：病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。通过临床病历回顾，可以从中汲取经验、教训，改进工作，提高医疗质量。

2、教学：病历是教学的宝贵资料，是最生动的教材。通过病历的书写与阅读，可以使所学的医学理论和医疗实践密切结合起来，巩固所学知识，开阔视野，培养医务人员和医学生的逻辑思维能力及严谨的医疗作风。

3、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新

的医疗技术和药物，推动医学不断发展。

4、医院管理：大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。

5、防病：通过对病历的分类统计和分析，可以了解临床医务人员贯彻“三级预防”原则，防病防残措施的落实情况及各种常见病、多发病的发生与发展情况，为控制和落实预防措施、贯彻预防为主方针提供依据。

6、法律：病历是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。

看过“有权复制病历的人包括哪些人”

有权复制病历的人

一、谁有权复制病历

有权复制病历的有：

1、患者本人或者其代理人;

2、死亡患者近亲属或其代理人;

3、保险机构;

4、因办理案件需要的公安、司法机关专职人员。

除此之外，其他人无权复制患者病历。

有权复制病历的人包括哪些人

二、可以复制的病历资料有哪些

可以复制的病历资料包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

三、复制病历的步骤是什么

复制病历的具体步骤如下：

1、申请人提出申请，提交有关证明材料，如患者本人及其代理人申请，应提供其有效身份证明及关系证明;申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件。

2、审核申请并提供复制。受理申请后，应当在医务人员按规定的时限完成病历后予以提供。医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专职人员同志负责保管门(急)诊病历保管的部门或病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时限内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。

3、在复印病历的首页及重要的病理内容上直接加盖确认章，其他病历可加盖骑缝章。

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病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。病历是医生诊断和治疗疾病的依据，是医学科学研究的很有价值的资料。那么患者也可以保存自己的病历资料吗?下面由小编为你详细介绍相关法律知识。

病历的封存程序

病历封存的程序，如果是病人本人应持本人有效身份证件到医院的医政科或病案室直接要求封存病历。如果是被授权的人，应当持病人的有效身份证件的复印件，并在复印件背后由病人亲笔写的授权委托书，委托书载明委托事项是复印和封存委托人的某某时段在某某医院的住院病历。

如果是病人死亡，病人亲属应持病人的死亡医学证明和身份证明，但更重要的户籍证明，证明申请人与病人之间的亲属关系，医院才会接待。如果是病人死亡，病人亲属委托他人复印和封存病历，除上述证明外，还应当持病人亲属身份证复印件及其授权委托书。

复印的病历应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章，封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。并且将贴有封条的封存件的外封做一个复印件，由医院盖章确认。

如果病历没有封存，对病历的真实性的审查就比较困难了，当然可以申请做墨迹遗留时间的鉴定，另一方面病历是多相吻合的时间逻辑体系。

通常医生查房时检查病人的病情变化并书写病程记录，然后开医嘱和处方以及检查申请单，然后由护士执行医嘱并制作护理记录，护理记录上执行医嘱的内容、执行人及执行的时间，并由执行人签字，检验报告回来后要粘贴在病历中。

病人出院时，医院还要给病人一份住院收费的明细单。所有这些内容组成了一个逻辑体系。如果医院篡改病历，很难做圆，有经验的律师总会找出破绽 。

看过“患者可以复制的病历资料有哪些”

患者可以复印的病历资料

一、患者可以复印哪些病历资料

患者有权复印或者复制自己的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

门诊病历包括门诊和急诊的各种记录及有关检查报告单。

住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、性别、年龄等一般项目，有主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，有初步诊断和治疗意见等。

患者可以复制的病历资料有哪些

体温单指患者住院期间的体温、脉搏、血压及呼吸等的测量记录。

医嘱单是指医师对患者进行诊查后，根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见，分为长期医嘱单、临时医嘱单。

化验单(检验报告)是指记录患者所接受的各种实验室检验结果的报告单。

医学影像检查资料是指患者接受的X光、CT、MRI等医学影像检查的影像资料和结果报告单。

特殊检查同意书是指由于病情需要必须进行某些特殊的检查项目，尤其是有创性或较大风险的检查项目时，经医务人员介绍检查的必要性和风险后，由患者或近亲属签字的文书资料，包括检查项目、检查目的、风险、并发症说明和患者或其近亲属签字等。

手术同意书是指患者因病情需要行手术治疗前，医疗机构履行告知程序，包括告知手术名称、适应症、手术内容、风险及并发症等，并由患者或近亲属签字。

手术及麻醉记录单是指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。

病理资料是指穿刺活检标本、手术标本等的病理检查报告。

护理记录是指记录护理过程的有关文书资料。

二、患者复印病历的程序是什么

在实践中，当患者提出要求复印或复制病历时，应按以下程序进行：

1、患者向医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员提出复印或复制的的要求;

2、医疗机构的医疗服务质量监控部门或有关人员应在规定时限内受理患者提出的要求复印或复制病历资料的申请;

3、在医患双方在场的情况下，由医疗机构的医疗服务质量监控部门负责人主持进行复印或复制病历;

4、复印或复制完成后，由医疗机构的医疗服务质量监控部门的有关人员进行核对;

5、在核对无误后，医疗机构应在复印或复制的病历资料的每一页上加盖医疗机构印章。

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